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総括

さて、早いものでもうすぐ4クール目(神経内科)が終了です。

総括。

最初の1~2週間は急患の嵐で、
もうほんとに死にそうになってましたが、
11月に入ってからは担当患者さんの人数が1桁になったりするなど、
割と余裕も出てきてじっくり一症例一症例を経験することができたような気がします。

担当症例としては、
脳梗塞、パーキンソン病・ALSをはじめとする変性疾患、脳炎、てんかん、
ギランバレー症候群、周期性四肢麻痺、顔面神経麻痺、ナルコレプシー、
アルツハイマー病等の痴呆性疾患など、
それなりに神経内科の疾患を一通り経験できたような気がします。

本クールで勉強した主な知識としては、
1)神経学的問診
2)神経学的診察
3)画像(MRI、CT)の読み方
4)脳波、末梢神経伝導速度、筋電図などの生理検査の読み方
5)神経内科的疾患の診断、治療
6)寝たきりの人の栄養管理、全身管理
7)基礎疾患(HT,HL,DM,Af,IHD,ASO,BAなど)のコントロール
8)OT,PT,STのお仕事について
9)「主治医意見書」「特定疾患臨床調査個人票」等の書類の書き方

ざっとこんな感じですか。
もちろんたった2ヶ月間なので、どれも自信を持ってというわけにはいきませんが…。


特に栄養管理・全身管理に関しては得るものが大きかったような気がします。

嚥下機能が悪く、普通に経口で食事が食べられない人が多いので、
何らかの形で水分・栄養を補給してやらなきゃいけません。
しかも、心機能、腎機能、肺機能、糖代謝障害の有無、消化管機能障害の有無、
服薬中の薬との相互作用、その他基礎疾患の有無…
体型は一見同じような人でも、個々人で基礎に持つリスクが違うため、
テーラーメイドの対応が求められます。

実際自分のオーダーだと過不足になって、
上級医の先生から沢山だめだしを頂いたけど、
その経験が今後の役にたてばいいなーと思っています。
前向きに考えないとね。


さて、次は循環器内科です。
当病院の内科研修の中で最も忙しいとされている科です。
でも興味がある領域なので、非常に楽しみです!

体調崩さないよう程度にがんばろ!
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by satatsu_genuine | 2005-11-27 07:13

☆結婚式★

今日は飛んでいってしまいたくなるくらいの快晴!
高層ビルに反射する太陽光がまぶしいであります。

さて、今日はお世話になっている先輩の結婚式があります。

仕事の合間をぬって練習した「芸」もついにお披露目です(笑)
モーニング・レジデント。

略して「モーレジ。」


最近やたら結婚ラッシュなんだよなー。
そういえば我が親も11月に籍入れたし。
11月はジューン・ブライドならぬ、ノヴェンバー・ブライドだったりしてね。

皆様、幸せになって下さいな☆
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by satatsu_genuine | 2005-11-19 15:39

栄養学

東京も寒くなってきました。

というわけで、背景を変更。

この時期だと北海道じゃ雪降ってるんだろうなー。

カレーが、
ミルチが美味しい季節ですなぁ。

懐かしい…(T^T)


さて、
最近 「栄養管理」 の難しさに頭を痛めております。

神経内科では、
寝たきりの方を診る機会が多い。
また、嚥下障害をきたしている方が非常に多い。

つまり、経口摂取が不十分な状態であり、
経腸栄養なり、経静脈栄養なり、
栄養補給のために、体外からの何かしらのアプローチが必要なわけです。

長期にわたる場合は、ほとんどが経腸を用います。
経静脈に比べて安価、生理的、チューブの管理が簡便、
また腸管の免疫や生態防御の点からも経腸が推奨されています。
経腸は、胃チューブや胃瘻、腸瘻を経由して栄養を入れます。

水分と電解質はもちろん、
糖質・たんぱく質・脂質といった栄養素や、ビタミン、微量元素、
またどの栄養をどれくらいの割合で摂るべきか、
基礎疾患ごと、また患者さんごとに異なり、
必要分を医療者側で過不足無くコントロールしてあげなくてはいけません。

これがなかなか難しい。
特に経腸栄養を新しく始めたとき!

気づいたら、
カロリーオーバーになってしまっていたり、
食塩不足になってしまっていたり、
微量元素が入ってなかったり、
ワーファリンとラコールの相互作用にまで目が届かなかったり、

医学生のうちはそういう教育を全く受けてきていないから、
ある意味出来なくて当然なのだ。←開き直り
しかし、現場では求められるし、責任もかかってくるので、
勉強しなきゃなりません。

で、調べるために、病院の図書室へ。
「経管」「栄養」で検索するも

一冊も見当たらない…。

ネットで検索してもあまりヒットせず。
実はこのテの内容に関してはあまりきちんとした本がないことが判明。


で、今日本屋へ。
なかなかわかりやすい本を発見しました!

「NST完全ガイド 栄養療法の基礎と実践」(照林社)

出たばっかりの本みたいです。(2005年11月出版)
立ち読みしてなかなか良かったので、買ってみました。

もし同じ悩みで困っている人いたら、読んでみて下さーい。
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by satatsu_genuine | 2005-11-13 03:34

たじそうろん

ある救急外来での出来事。

夜間に右季肋部~側腹部痛を主訴に来院された中年の女性。
バイタル安定。
嘔吐・下痢等の消化器症状はなく、
診察でも痛みの部位に軽度の圧痛あるのみ。
採血上は炎症反応なし。
尿白血球・潜血陰性。
念のため、腹部X線を撮るも所見なし。
そして、
消化器内科ローテで学んだエコーの腕の見せ所だ!と思い、腹部エコー。
胆嚢壁肥厚・腫大、総胆管拡張、水腎症のないことを確認。
膵臓にも明らかな腫瘍・主膵管の拡張はなし。(と思う…)
腹部大動脈径も正常範囲。

ここまでやって、上級医に相談の上、こう説明。

「当直帯でできる検査をしましたが、現在緊急的な病態ではありません。
今は炎症反応もあがっていませんし、水分・食事取れるようですので、
今日は胃薬を処方しますので、自宅で様子をみられて、
また症状が増悪するようであればいつでも来院して下さい。
痛みの原因ははっきりしませんが、
軽いウイルス性の胃腸炎等があるのかもしれません。
もし症状続くようでしたら、夜間は専門医がいないので、
申し訳ありませんが、日中に専門外来を受診して下さい。」

すると、

「先生は専門は?癌じゃないんでしょ?
私は癌かどうか心配して来たの。
今専門医がいないんだったら、入院させて調べてちょうだい。」

現在入院の適応ではない旨を伝えるも、納得してもらえず。

結局はお帰りいただいたが、なんとも後味の悪いものだった。


<反省点>
はじめに患者さんの真の来院理由をつっこんで聞かなかったこと。
学生時代にはOSCEで「真の来院理由は重要!」と習ったのに…
いざ現場に出ると忘れてしまうことって多いのです。

<最近思うこと>
1)専門性を要求される場面が増えている?
上記はあくまでも一つの例ですが、
厚労省はスーパーローテで広く診れる医者を育てようとしても、
患者側は専門性を求める傾向にあるみたいです。
要は、「深く広く診れる医者」になれってか?
そんなの限界があります。
「いろいろ診てくれてありがとう」は昔の話。
ちょっと医療の事情がわかってきたからこそ、
また医療訴訟が現実に近くで起こっていることを考えると、
救急外来が恐くてたまりません。

2)病院のコンビニ化には限界がある。
つまり、24時間体制で専門医に診てもらえるように、
患者は期待しているように思います。(都心だから?)
でも、自分も実際医療職じゃなかったら、
当直の医者が翌日も普通に出勤していることも、
土日祝無給で働いていることも、
医者の数が足りないこともわからなかったと思います。
コンビニが24時間空いてる時代に、医療も24時間受けれて然り。
そう思うと思います。
最近の医療ネタの報道といえば、医療ミスの結果ばかり。
なぜ、マスコミは問題の根本を報道しないのか?
そして、厚生労働省は何の手も打たないのか。
このままだと、医師ばかりか、常に重大ミスと隣り合わせの看護師も、
みんな潰れてしまって、日本の医療はだめになる。
そう危惧してやみません…

医療者が安心して健全に働ける環境を、
そして万人が安全に医療が受けられる環境を、
診療科、病院、世論がみんなで作っていってほしいと切に願います。
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by satatsu_genuine | 2005-11-06 01:37

はっ!

全然更新しないうちに、世間は11月に突入してました(^^;

グアムが楽しすぎた分、帰ってきてからが辛かった~!


さて、
神経内科。

神経内科は急性期あり、慢性期あり、寝たきりの管理あり、
非常に幅が広い分野だと思います。
特に変性疾患の慢性期の方はゴール設定が難しいですね。
医学的治癒のみではなく、その患者さんの今後の生活の質にあわせて、
退院(在宅)もしくは療養病院への転院をエスコートするわけです。

一方で脳梗塞、脳炎、多発性硬化症の治療といった専門性を要求されれば、
一方で慢性期の栄養管理、リハビリ等の知識に精通していなければならず、
幅広い知識が求められる領域だなぁと思います。

巷では「1リットルの涙」というドラマが流行ってますよね。
脊髄小脳変性症(SCD)という病気について、また神経内科について、
脚光が浴びてる時期にこの科をローテートできたのは幸せなことです。

でも、15歳発症のSCDって、

相当、まれです。

医学生の方、試験では注意して下さいね。
(間違わないと思うけど)

あと、全然関係ないけど、
イヤーノートの「日常診療memo」や「TOPICS」の項目は、
臨床やる上で、かなり重要な情報が載ってますよ。
国試終わってからも捨てずにとっておくと、
思わぬところで診療の一助になってくれます。


では、明日もがんばろっと。
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by satatsu_genuine | 2005-11-02 01:15